Responsável pelo Paciente

×Atenção! Todo paciente que seja submetido ao tratamento em um Hospital, deve ter um responsável por ele e este responsável deve ser um familiar, sendo obrigatório a condição de Primeiro Grau ( Pai, Mãe, Filho ou Filha ) ou de Segundo Grau (Avô ou Avó), não podendo ser Esposa, Esposo, Namorada ou Namorado.

Nome

Sexo

 Feminino  Masculino  

CPF

RG / RNE

Nacionalidade

Data de Nascimento

Estado Civil

 Solteiro(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Viúvo(a)  União Estável  

Profissão

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade / Estado

CEP

Responsáveis pelo Pagamento

×Atenção! Quando os pagamentos não forem efetuados à vista, necessitamos de 02 (duas) pessoas acima de 18 anos de idade como responsáveis pelos pagamentos que disponibilizem de conta bancária, cujos nomes não estejam com restrições em órgãos de proteção ao crédito, tais como, SERASA, SCPC, entre outros. Os responsáveis pelos pagamentos, não precisam necessariamente dispor de vínculo familiar com o paciente.

Nome

CPF

RG / RNE

Data de Nascimento

Nacionalidade

E-mail

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade / Estado

CEP

Telefone Residencial

Telefone Comercial

Celular

Celular 2

Responsável 02

Nome

CPF

RG / RNE

Data de Nascimento

Nacionalidade

E-mail

Endereço

Número

Bairro

Cidade / Estado

CEP

Telefone Residencial

Telefone Comercial

Telefone Comercial

Celular

Celular 2

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

Contrato Particular de Prestação de Serviços para Tratamento de Dependências Químicas e Outras

G. JOVENS LIVRES REABILITACAO HUMANA , denominada pelo nome fantasia Grupo JOVENS LIVRES – Hospital Terapêutico , inscrita sob CNPJ nº37.581.617/0001-58 , com sede à Estrada do Império, nº 2.160 – Brigadeiro Tobias – Genebra - GOIANIA CEP 74973230, doravante denominado simplesmente CONTRATADO, neste ato sendo representado pelo seu Presidente Robson Batista de Souza.

Que neste ato firmam contrato do com os (as) senhores (as), devidamente denominados neste formulários "Responsável pelo Paciente" e "Responsáveis pelos Pagamentos" (CONTRATANTES) com o Grupo JOVENS LIVRES – Hospital Terapêutico (CONTRATADO).

As pessoas acima qualificadas são CONTRATANTES solidários, doravante denominados simplesmente de CONTRATANTES, na melhor forma de direito ajustam e concordam com as Cláusulas referentes à prestação de serviços na área do tratamento das dependências químicas, ou outras;

Cláusula 1: Tratamento e Pagamento:

1.1 - Os campos abaixo devem ser preenchidos pelo responsável pelos pagamentos. As informações sobre o tempo, tipo do tratamento e o valor total são previamente detalhados e ajustados entre as partes.

1.2 - Os CONTRATANTES tem a opção de parcelar o tratamento, conforme ofertado pela CONTRATADO no momento da negociação, porém estas parcelas não tem relação com o valor mensal do tratamento, ou seja, o valor de tratamento é contado pelo valor da diária. Os valores acima descritos não implicam no valor real do mês corrente ou no valor real da diária do tratamento, sendo um parcelamento para facilitar o pagamento por parte dos CONTRATANTES para o CONTRATADO, que assim se ajustam e concordam.

1.3 - Todos os pagamentos que não forem feitos em Cheques ou Boletos serão realizados por meio de depósito ou transferência bancária em favor de G. JOVENS LIVRES Reabilitação Humana, CNPJ 13.309.656/0001-32, PAGAMENTO PELO PIX CNPJ 37.581.617/0001-58 OU PELO CPF 03384652193 NUBANK, ou ainda, mediante cheques cruzados e nominais à mesma, não sendo aceito qualquer outra forma de pagamento. Cabe ressaltar que a Contratada não responsabiliza por depósitos feitos em outras contas, mesmo que estes depósitos sejam feitos por um dos nossos diretores.

1.4 - Os familiares e responsáveis pelos pagamentos estão cientes dos planos de tratamento disponíveis no site da empresa www.grupovidasorocaba.com.br na área “Familiar Grupo JOVENS LIVRES” e já sanaram todas as dúvidas referentes ao tratamento, local do tratamento, valores e formas de pagamentos, antes de preencher e enviar este “Formulário de Internação”.

1.5 - Em caso de rescisão, 23 dias antes do término do tratamento acordado e contratado por parte do(s) CONTRATANTE(s), não haverá reembolso parcial ou integral por parte do CONTRATADO, tendo em vista que toda a organização administrativa e médica já foi planejada, fomentada e disponibilizada com antecedência para a realização do tratamento do paciente.

1.6 - Em caso de rescisão, com período acima de 23 dias antes do término do tratamento acordado e contratado por parte do(s) CONTRATANTE(s), será cobrado apenas o valor de R$ 1000 reais por MENSAIS, mais as despesas extras realizadas pelo paciente durante sua estadia, não havendo multas rescisórias junto aos CONTRATANTE(s).

Cláusula 2: Tempo de Tratamento

2.1 - O fato de o paciente deixar o tratamento em poucos meses ou dias, não significa que os pagamentos ali também terminaram. A que se verificar quantas parcelas faltam para concluir o pagamento do tratamento à CONTRATADA, em caso que o número de parcelas supere o número de meses ou dias do tratamento.

Cláusula 3: Informações e Condutas

3.1 - Fazem parte deste contrato a “CARTILHA FAMILIAR” que segue os padrões dos Órgãos Regulamentadores, encontrada também no Link https://www.jovenslivres.com/contatos, que contem além de dicas de como proceder durante o tratamento e pós-tratamento, formas de contato, horários e informações para casos emergenciais.

Cláusula 4: Gastos Extras

4.1 - Serão cobrados à parte do tratamento, ora CONTRATADO, todos os gastos extras, visto que são de responsabilidade dos CONTRATANTES, entre os gastos extras existem:

 

01) Cantina e Lanchonete;
02) Festividades, tais como: Churrasco, Pizza, Lanche, entre outros;
03) Cigarro: Marlboro filtro vermelho (limitado por paciente);
04) Corte de cabelo; Podóloga; Fisioterapia Individual;
05) Material de higiene pessoal (objetos e aparelhos); Itens relacionados ao enxoval do paciente (vestuário);
06) Saídas do Hospital, tais como: Compras, Cartório, Fórum, Mercado, Correio, Dentista, Oftalmologista (outras especialidades), Rodoviária, Aeroporto, Residência, dentre outras necessidades vinculadas ao tópico disposto;
07) Medicamentos de referência, Medicamentos relacionados a outras enfermidades;
08) Medicamentos destinados ao Pós-Tratamento, entre outros que possam a vir surgir.

Cláusula 5: Foro

5.1 - Fica eleito o Foro da Comarca de GOIANIA-GO, para dirimir eventuais dúvidas do presente contrato.

Este contrato é isento de assinatura manuscrita, passando a ter validade após o responsável pelo preenchimento, clicar no botão “Enviar Formulário de Internação” no final deste formulário e o mesmo for impresso pelo Hospital. O Envio deste formulário corresponde na aceitação do contrato e aceite das cláusulas aqui descritas.